Seguro de pessoa. Doença preexistente versus exame médico prévio.

Esse breve artigo, tem o condão de mostrar que a Seguradora não pode negar o pagamento de indenização de seguro de vida, alegando omissão de doença preexistente pelo segurado, salvo se comprovar a má-fé do mesmo.

Há um brocardo popular que diz “Se existe uma coisa que pagamos pensando justamente em nunca utilizar, são os seguros de vida”. Porém, quando vamos nos utilizar deles, além dos dissabores sofridos pela morte de um ente querido, muitas vezes nos deparamos com a recusa indevida ao pagamento de seguro de vida deixado pelo falecido.

Essa recusa se dá em sua maioria pela assertiva de que o segurado omitiu uma doença preexistente que foi causadora do falecimento.

Contudo, assim como ocorre nos contratos de seguro saúde, a doença preexistente na visão dos Tribunais, é especialmente farta na análise da existência ou não de cobertura nos casos em que o segurado nega ou omite a existência de doença preexistente.

Visando justamente afastar essa prática rotineira e abusiva das seguradoras, o STJ editou a Súmula 609, com a seguinte redação:

“Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Assim sendo, cabe à própria seguradora, no ato da celebração do contrato, exigir eventuais exames médicos que considere pertinentes para avaliar o estado de saúde do contratante, cliente, paciente e consumidor.

É importante que os beneficiários saibam que a seguradora somente pode negar o pagamento da indenização de seguro de vida se comprovar, de forma cabal, que o segurado omitiu intencionalmente uma doença preexistente com o intuito de lesar a seguradora, ou seja, comprovar que ele agiu de má-fé.

E como comprovar a má-fé. É necessário, em cada caso concreto, investigar vários elementos, tais como: 1) O segurado sabia da doença que a seguradora alega que foi omitida? 2) A suposta doença omitida era, de fato, relevante? 3) O segurado tinha condições de saber se era mesmo relevante? 4) A seguradora pediu exames médicos na hora da contratação? 5) A redação das perguntas respondidas pelo segurado eram de fácil compreensão? 6) A causa da morte do segurado tem relação com a suposta doença omitida? 7) Quanto tempo depois da contratação do seguro o segurado veio a falecer?

Ademais, dada a importância social do seguro de vida e da necessidade de que as seguradoras cumpram o seu papel na relação contratual, os Tribunais têm sido rigorosos com as recusas indevidas por parte das Seguradoras, justamente, para que os segurados não fiquem desamparados no momento em que mais precisam.

Outrossim, sabemos que não existe lei que obrigue a seguradora proceder a exames prévios, mas não o fazendo, assume eventuais riscos, aplicando-se aqui a máxima segundo a qual ‘quem persegue o lucro, suporta o prejuízo”.

PERGUNTA

Há tempos, as seguradoras e operadoras de planos de saúde, têm entendido que não daria cobertura para o que se traduz como doença pré-existente. Ocorre que na maioria das vezes, o pretenso segurado desconhece da existência de doenças e, por sua vez, as seguradoras não possuem o hábito de exigir que sejam elaborados exames prévios antes de aceitação do seguro. Como resolver este impasse nestas discussões geralmente conflitantes em face da necessidade de tratamento a saúde?

RESPOSTA

As jurisprudências têm se consolidado no sentido dos seguros de vida e de saúde serem sujeitas ao CDC protegendo inclusive os consumidores as contraprestações ou indenizações.

1. SEGURO DE VIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS PELA SEGURADORA. NÃO COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ DO SEGURADO. PAGAMENTO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. CORREÇÃO MONETÁRIA. CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Se a seguradora apelante aceitou a proposta e não submeteu a segurada ao indispensável exame médico, a suposta omissão de relatar eventual patologia existente não tem o condão de invalidar o negócio perfeito e acabado, mesmo porque a má-fé não se presume e deve vir devidamente comprovada, sendo incabível a sua verificação por indícios ou presunções, somente alegadas após o óbito. 2. Caso assim não fosse, apresentar-se-ia bastante cômoda a postura da apelante, de cobrar o prêmio mensal do seguro sem exigir do segurado quaisquer exames clínicos e, somente após o sinistro, investigar todo o seu histórico médico, a fim de buscar justificativas para o não pagamento da indenização então contratada. 3. Quanto a correção monetária, vale destacar que nos seguros de vida incide a partir da data em que celebrado o contrato entre as partes. 4. Honorários fixados de forma razoável, tendo o julgador observado o grau de zelo da profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, remunerando condignamente o causídico. 5. Recurso desprovido.

(TJ-ES – Apelação APL 00003909820118080029 (TJ-ES)

Data de publicação: 10/07/2019).

• CONTRATO DE SEGURO DE VIDA. ALEGAÇÃO DE DOENÇAS PREEXISTENTES. ILICITUDE. AUSÊNCIA DE PEDIDO DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CELEBRAÇÃO DA AVENÇA. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 609, DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E IMPROVIDA.

(TJBA. Classe: Apelação,Número do Processo: 0502587-81.2017.8.05.0080, Relator (a): Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 07/08/2018).

• SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ALTERAÇÃO DO CONTRATO. REDUÇÃO DA GARANTIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE CIENTIFICAÇÃO E AQUIESCÊNCIA DO SEGURADO. PREVALÊNCIA DA COBERTURA MAIS AMPLA. DOENÇÃO PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE PRÉVIOEXAME MÉDICO NO SEGURADO. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. – Tratando-se de seguro de vida em grupo, a alteração do contrato, para restringir a cobertura, depende de prévia ciência e concordância do segurado – Inexistindo prova da ciência do segurado, prevalece a cobertura mais ampla, prevista na apólice original – Nos termos do STJ, “celebrado o contrato de seguro de vida em grupo sem nenhuma exigência quanto ao conhecimento do real estado de saúde do segurado, não pode o segurador, depois do recebimento do prêmio, recusar-se ao pagamento da indenização securitária na hipótese de ocorrência do sinistro, pois, agindo dessa forma, terminou por assumir o risco do contrato”, sendo que “a doença preexistente pode ser oposta pela seguradora ao segurado apenas se houver prévio exame médico ou prova inequívoca da má-fé do segurado” – O termo inicial dos juros moratórios, tratando-se de responsabilidade contratual, incide a partir da citação, bem como que em relação à correção monetária, o termo inicial será a data em que o pagamento deveria ter sido efetuado e não o foi – Primeiro recurso não provido – Segundo recurso provido em parte.

(TJ-MG – Apelação Cível AC 10313082543577002 MG (TJ-MG)

Data de publicação: 20/04/2018).

• SEGURO DE VIDA. PREEXISTÊNCIA DE MOLÉSTIA NÃO DECLARADA. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO SOLICITAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS PELA SEGURADORA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NO PONTO, DESPROVIDO. 1. No tocante à alegação de omissão na decisão agravada, não merece ser conhecido o presente recurso, considerando-se o princípio da adequação recursal. Com efeito, para casos assim, prevê o atual Diploma Processual Civil a oposição de embargos de declaração, na forma do seu art. 1.022, I e II. 2. Consoante o entendimento pacificado nesta Corte Superior, a seguradora não se desobriga do dever de indenizar, mesmo que o sinistro seja proveniente de doença preexistente ao tempo da celebração do contrato, quando não promove o exame médicoprévio. Precedentes. 3. Se a seguradora, em contrato típico de adesão, aceita a proposta e celebra com o proponente contrato de seguro sem lhe exigir atestado de saúde ou submetê-lo a exames, a fim de verificar sua real condição física, deve suportar o risco do negócio, notadamente quando não fica comprovado que o segurado tenha agido de má-fé. 4. Agravo interno parcialmente conhecido e, no ponto, desprovido.

(STJ – AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgInt no AREsp 767967 RS 2015/0213476-2 (STJ)

Data de publicação: 14/08/2017).

• “Se a seguradora aceita o contrato, recebe as parcelas do prêmio, sem proceder aos necessários exames de saúde, corre o risco comum aos seguros. A constatação da enfermidade depois de firmado o contrato de seguro e após o falecimento do segurado constitui prática desaconselhável, pois torna o seguro ‘inseguro’, acarretando despesas por parte do segurado e vantagem econômica para o segurador ao pretender a anulação do contrato. Ademais não ocorre por parte do segurado omissão dolosa, capaz de caracterizar a hipótese do art. 94 CC, já que à data da celebração do contrato não tinha ele ainda ciência de ser portador de vírus HIV doença que lhe ocasionou à morte.” (1ª TACiv. SP Ap. 660.809-3-6ª Câm,julg,05.03.96- Rel. Juiz Jorge Farah.)